סרטן הרחם

11.2.2016

הסרטן הכי שכיח במע' הרבייה (מהווה כמחצית מכלל הסרטים הגניקולוגיים), סיכון במהלך חיים – 2-3%

הסרטן הרביעי בשכיחותו מבין כלל הסרטנים (שד ß ראות ß מעי ß רחם).

גיל ממוצע 60, 75% מתרחשים > גיל 50.

ישנם 2 סוגים לסרטן הרחם:

 

Type I – שכיח בגיל הצעיר יותר (פרי מנופאוזה)

  1. הסוג השכיח 75-85%.

  2. קשור בחשיפה ל- UO-E אקסוגני / אנדוגני.

  3. מתחיל כהיפרפלזיה של האנדומטריום.

  4. הפרוגוזה טובה יותר.

  5. קשר למוטציות ב- PTEN ול- K-RAS.

 

Type II – שכיח בנשים מבוגרות יותר.

  1. אינו תלויי E.

  2. אין תהליך היפרפלזיה ולעתים מתפתח על רקע רירית אטרופית.

  3. הפרוגנוזה גרועה יותר.

  4. קשר למוטציות ב– P53.

 

גורמי סיכון:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

היפרפלזיה אנדומטריאלית:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

טיפול בתכשירים פרוגסטטביים יעיל מאוד בטיפול בהיפרפלזיה ללא אטיפיה אך פחות יעיל בטיפול בהיפרפלזיה עם אטיפיה. 

 

הטיפול
נמשך 2-3 חודשים וכחודש מתום הטיפול יש לבצע דגימת אנדומטריום להערכת יעילות הטיפול

בהעדר אטיפיה:

  • ציקלי - מתן MPA 10-20 מ"ג ליום למשך 14 ימים בחודש או

  • רציף – מתן מג'סטרול אצטט 20-40 מ"ג ליום  

בנוכחות אטיפיה:

  • מתן רציף של מגסטרול אצטט 40-160 מ"ג ליום

  • מעקב פריודי באמצעות סונר / ביופסיות אנדומטריום בשל הסיכון הגבוה לחזרתיות, התמרה סרטנית ולנוכחות ממצא CA עוד טרם הטיפול

  • בנשים עם היפרפלזיה מורכבת + אטיפיה שאינן מעוניינות להרות יותר ß כריתת רחם!!!

 

בדיקת סקר לאוכלוסיה בסיכון: 

אינה יעילה (פיפל / סונר) ß תגלה לכל היותר 50% מהמקרים. 

עם זאת במרבית המקרים הנשים סימפטומטיות (PMB) עוד בשלבים מוקדמים של המחלה (כשהיא עדיין מוגבלת לרחם), דבר המאפשר זיהוי מוקדם וטיפול.

 

דימום – הסימפטום העיקרי

מופיע בכ- 90% מהנשים.

אסימפטומטיות < 5%.

הבדיקה הגופנית בד"כ אינה מגלה ממצא חריג (פרט להשמנה ויל"ד). חשוב לבדוק שד וב"ל. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

אבחנה

  • פיפל – בלמעלה מ- 95% מהמקרים הדגימה מספיקה לאבחנה (דיוק אבחנתי דומה לגרידה או היסטרוסקופיה).

  • PAPS – אינה בדיקה טובה ß רק ב- 30-50% מקרים של סרטן הרחם יש תוצאה פתולוגית.

  • גרידה / היסטרוסקופיה – כאשר יש סטנוזיס צווארי, דימום חוזר לאחר פיפל שלילי, דגימת פיפל לא מספקת.

  • TVS – רירית > 4 מ"מ מסה פוליפואידית או קולקציה של נוזל מהווים התוויה להמשך ברור.

 

סוגים היסטולוגים                                     GRADING (של אנדומטרואידי)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ככלל, הוריאנט האנדומטרואידי מתפתח על רקע של היפרפלזיה ואילו השאר במקרים רבים על רקע של רירית אטרופית !!!

 

וריאנטים של ENDOMETRIOID:
(בכולם הפרוגנוזה טובה וכולם מתנהגים כמו הוריאנט האנדומטרואידי הרגיל).

  1. SQUAMOUS DIFFERENTIATION – 15-25%

  2. VILLOGLANDULAR ß 2%

  3. SECRETORY ß 1% תאים מסוג CLEAR CELL אך הפרוגנוזה מצויינת.

 

 

מאפיינים כלליים של הסוגים הלא-אנדומטרואידים

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הערכה קדם טיפולית

  • בדיקה גופנית קפדנית כולל בדיקת שד

  • דם סמוי בצואה

  • צילום חזה

  • בדיקות קדם ניתוחיות רוטיניות (ס"ד, כימיה, סוג וסקר, אק"ג)

  • אין התוויה לבדיקות נוספות במרבית החולות הנ"ל. CT ייעשה בחשד למחלה חוץ רחמית. 

  • CA-125 – גבוה במקרים של סרטן מתקדם או גרורתי. בדיקת רמה טרם הניתוח יכולה לסייע בתיכנון הדירוג הכירורגי ובמעקב אחר הצלחת הטיפול.

 

STAGING – כירורגי בעיקרו

TAH+BSO, שטיפות, דגימת כל נגע חשוד, דגימת ב"ל אגניות חשודות. 

כאשר מדובר בסוג היסטולוגי PAPILLARY SEROUS או CLEAR CELL יש לעשות STAGING כמו בשחלה קרי – כריתת אומנטום. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הסיכוי לגרורות בב"ל נמצא בקורלציה ל:

  • גודל הגידול: < 2 ס"מ ß 4%,  > 2 ס"מ ß 15%, ממלא את כל חלל הרחם ß 35%. 

  • סוג היסטולוגי – כל מה שאינו אנדומתרואידי G1.
    (בשלב קליני I: G1 – 3%, G2 – 9%, G3 – 18%)

  • חדירה מעבר ל- 50% עובי המיומטריום.

  • ולמידת המעורבות החוץ רחמית.

ל- 1/2 עד 2/3 מהנשים עם ב"ל אגניות יש מעורבות של ב"ל פארה-אורטליות.

באופן כללי בכל סוג היסטולוגי שהוא אינו אנדומטרואידי G1 יש לקחת דגימת ב"ל.

 

פקטורים פרוגנוסטים

STAGE ß הפקטור המשמעותי ביותר

גרורות לב"ל ß הפקטור המשמעותי בסרטן משלב מוקדם. נוכחות של ב"ל חיוביות מעלה פי 6 את הסיכוי לחזרתיות

גיל: ככל שיותר צעיר ß פרוגנוזה טובה יותר

היסטולוגיה: לא אנדומטרואידית ß גרועה

GRADE ß ככל שעולה הפרוגנוזה גרועה יותר

LVSI ß מעלה סיכון לחזרתיותגודל הגידול: > 2 ס"מ ß 15% סיכוי למעורבות של ב"ל

נוכחות R הורמונליים: באופן כללי פרוגנוזה טובה יותר PR>ER

מרקרים מולקולריים: K-RAS ו- P53 פרוגנוה גרועה, PTEN –פרוגנוזה טובה

 

הטיפול

הטיפול העקרוני: TAH+BSO בשילוב עם הקרנה כטיפול אג'ובנטי.

בחולים שאינם ברי ניתוח ß הקרנה בלבד אך שעור החזרתיות 10-15%.

 

סוג הטיפול האג'ובנטי לפי שלב (הערה: באופן כללי, כל G3 או כל שלב > I-C מצריך הקרנות).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הטיפול האג'ובנטי לפי מיחאי

עד שלב I-B G2 אין צורך בהקרנות כטיפול אג'ובנטי.

עד שלב II הקרנות מקומיות ולאגן.

משלב III הטיפול האג'ובנטי הוא כימותרפיה (בוריאנט האנדומטרואידי – ציספלטין ואדריומיצין).

 

הקרנה
אינה מאריכה השרדות אך מאריכה את איכות החיים (את זמן ההישנות) ומיקום ההישנות

סוגים

ברכיתרפיה – להקרנה מקומית, ופרמטריום. סה"כ 2000RAD ב 2-3 פרקציות. 

הקרנה לאגן (מה- ASIS כלפי מטה) – לב"ל אגניות. סה"כ כ- 5000RAD ב- 25 פרקציות. 

ת"ל

  • אקוטיות – עייפות (הכי שכיח), פרוקטטיטיס (פגיעה במעי הגס שכיחה יותר מבמעי הדק מכיון שהוא מקובע), ציסטיטיס. 

  • כרוניות – הידבקויות, כל האקוטיות, פיסטולות, סטריקטורות. 

 

 

הישנות

מופיעה בכ- 25% מהמקרים מחציתם תוך שנתיים ו- 3/4 תוך 3 שנים.

דימום – הסימפטום הכי שכיח לחזרה מקומית וכאב באגן הסימפטום הכי שכיח לחזרה באגן.
עם זאת בעידן ההקרנות מרבית החזרות הן דווקא מחוץ לאגן (70%) ß ריאות, מוח, כבד, עצם, בטן, ב"ל.

הטיפול בחזרתיות

  • ניתוח ß רק במקרים מסויימים. (כעיקרון לא הטיפול העיקרי בחזרתיות).

  • הקרנות ß במידה ולא ניתנו במסגרת הטיפול הראשוני.

  • פרוגסטרון במינון גבוה – במידה ולא ניתן להקרין. מג'סטרול אצטט 80 מ"ג פעמיים ביום או
    MPA 50 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 2-3 חודשים. ( טמוקסיפן – כאשר לא ניתן לתת P בשל CI ).

  • כימותרפיה ß בכישלון טיפול הורמונלי. הטיפול המומלץ הוא CAP (ציספלטין + אדריאמיצין + ציקלופוספמיד). תגובה של 38-76% למשך 4-8 חודשים. 

 

תוצאות

I-A,B G12 ß 90% הישרדות לעומת I-C ß כ- 65%. (תלוי בשלב ובדירוג). 

 

 

סרקומה רחמית

2-6% מסרטני הרחם, אלימה מאוד. קשורה להקרנות.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESN – Endometrial Stromal Nodule, ESS - Endometrial Stromal Sarcoma

 

ב- MMMT ישנה חלוקה היסטולוגית נוספת של המרכיב הסרקומטוטי:

  • הומולגי – ממקור גנטילי: ליומיוסרקומה, אנגיומיוסרקומה, סטרומה

  • הטרולוגי – מקור חוץ גניטלי: כונדרוסרקומה, אוסטאוסרקומה, ליפוסרקומה, רבדומיוסרקומה

(כיום יודעים שכנראה אין הבדל בפרוגנזה בין 2 הסוגים)

 

הטיפול

  • I+II  ß TAH+BSO + הקרנות

  • III ß TAH+BSO + הקרנות + כימו'

  • IV ß מחייב כימו' משולבת

 

ליומיוסרקומה

לימפדנקטומיה סלקטיבית אינה נחוצה (אך כן ב- MMT וב- EST).

BSO לא יבוצע בליומיוסרקומה בנשים פרהמנופאוזליות.

 

הכימותרפיה המועדפת

  • אדריאמיצין (דוקסורוביצין): הטיפול ה- SINGLE AGENT הכי יעיל.

  • קרבופלטין + טקסול – תגובה טובה ב- MMT מתקדם.