מבוא
שאת צוואר הרחם היא השאת  השישית בשכיחותה בקרב נשים בעולם המערבי.

שאת זאת  מהוה כ-4% מכלל השאתות הממאירות בנשים.

בישראל מתגלות מדי שנה כ-180 נשים החולות בשאת צוואר הרחם, רובן ככלן כתוצאה של זיהום על דיי נגיף הפפילומה האנושי.

הטיפול תלוי במספר גורמים, ובכללם, גיל החולה, המצב הבריאות הכללי של החולה, הסוג ההסטולוגי, השלב הקליני בו מתגלית השאת, דרגת ההתמיינות של תאי השאת ועוד.

ניתוח מהוה טפול הבחירה במרבית החולות שבהן השאת מאובחנת בשלב מוקדם של המחלה, שלב שבו השאת מוגבלת לצוואר הרחם עצמו ואין פריצה של תאי השאת לאיברים סמוכים, או מרוחקים בגוף.

בשלבים מוקדמים, ניתן להמיר את הטפול הניתוחי בטפול קרינתי עם סכויי החלמה דומים, אך עם תופעות לוואי וסיבוכים שונים.
בשלבים קלינים מתקדמים של המחלה, טפול הבחירה המקובל, משלב טפול קרינתי עם טפול כימותרפי ().

טפול משולב של קרינה וכימותרפיה עשוי לשמש גם לאחר ניתוח, כאשר קיים סיכון גבוה להשנות השאת על בסיס ממצאים כירורגים והסטולוגים, ממצאים כמו: מעורבות של הפרמטירום, מעורבות קשרי למפה, המצאות תאי גידול בכלי דם ולמפה ועוד.

במקרים בהם השאת הצווארית גדולה במיוחד (bulky tumor), ניתן לטפל על ידי כימותרפיה בשלב ראשון ובהמשך כאשר השאת מצטמצמת בנפחה, ניתן לטפל על ידי ניתוח, כמקובל. כימותרפיה עשויה להינתן גם לנשים אשר הגידול התפשט לחלקים אחרים בגופן, או נשים שמחלתן שבה נשנתה לאחר טיפול בקרינה. במצב זה משמשת הכימותרפיה להקטנת הגידול, לשליטה במחלה ולהקלה על התסמינים, כטפול פליאטיבי

בשלב 1a2-1b1 של שאת צוואר הרחם, טיפול הבחירה הוא קרינה או כריתת רחם רדיקאלית. בניתוח זה כורתים את הרחם, חלק עליון של הנרתיק, פאראמטריום וקשרי למפה אגניים. הטפולות נכרתות בנשים שגילן מעבר לגיל הבלות, או סמוך לגיל הבלות.

ניתוח זה מונע, כמובן אפשרות לפריון עתידי של החולה, למעט שמוש באם פונדקאית, במקרה שבו משמרים את השחלות. 

שאת צוואר הרחם שכיחה יותר בעשור הרביעי והחמישי לחיים, אולם גם נשים צעירות, שחלקן טרם הרו ומעוניינות בשימור הפריון.

ניתוח כריתת רחם נרחבת- Radical hysterectomy, או לחילופין טפול קרינתי ימנע מחולות אלה הריון ופריון בעתיד.

מזה מספר שנים, מבוצע ניתוח שבמהלכו כורתים בצורה נרחבת את צוואר הרחם- 

Radical trachelectomy ומאפשר השארת הרחם והטפולות.

בסקירה הבאה נדון בנסיון שנצבר עד כה בעולם ועל הנסיון המוגבל שלנו עד כה.

ניתוח זה יכול להיות תחליף טוב לכריתת רחם רדיקאלית אצל נשים שנבחרו בקפידה.

נשים מתאימות הן נשים הנמצאות בסיכון נמוך לגרורות לימפתיות ושלא ידרשו לטיפול משלים ( הקרנות, כימוטרפיה).

שיעור הסיבוכים  שבניתוח מעט גבוה יותר מאשר כריתת רחם בגישה לפרוסקופית, בעיקר פגיעה בשלפוחית השתן ובשופכנים. לעומת זאת היתרונות שבניתוח הן: פחות איבוד דם, אשפוז קצר, שימור פוריות וללא קיפוח בהחלמה מהמחלה.

הניתוח מבוצע בשני שלבים: בשלב הראשון מבוצעת בגישה לפרוסקופית, דיסקציה של בלוטות למפה לאורך כלי הדם האיליאקים ולתוך שקע האובטורטור. בשלב השני מבוצעת כריתה של צוואר הרחם כ-1 ס"מ מתחת  לאיסטמוס הצווארי- רחמי. הענפים הנרתיקיים והצוואריים של העורק הרחמי נקשרים. הצוואר נשלח לפתולוגיה. אם אין עדות לממאירות בגבולות, מבוצע תפר בגדם הצוואר שנותר בכדי למנוע לידה מוקדמת בעתיד.

סקירת ספרות

14

במאמר סקירה שפורסם בדצמבר 2005, נסקרו 16 עבודות ובהן 355  נשים אשר עברו כריתת צוואר רדיקלית (radical trachelectomy). מתוך נשים אלה, 153 בלבד ניסו להרות עד כה, לאורך  12 שנות מעקב. 70% מהנשים הרו לפחות פעם אחת. סך הכל 161 הריונות שמתוכן, 49% הסתיימו בלידה במועד.

בכ- 15% מהנשים אשר ניסו להרות נמצא סטנוזיס של הצוואר אשר גרם לבעיות פוריות ובעיות בדימום הויסתי. הרחבות חוזרות של הצוואר בד"כ פתרו את הבעיה. מתוך ההריונות שהושגו, 13 הסתימו בהפלה ו-33 בלידות מוקדמות. 

22

במאמר נוסף מיולי 2005, במשך 12 שנה נותחו 72 נשים בגיל ממוצע של 32 שנים. אצל 31 נשים היו סה"כ 50 הריונות. ל- 66% היה הריון אחד, 19% שני הריונות ו- 16% היו 3 הריונות או יותר. בסה"כ 36 הריונות (72%) הגיעו לטרימסטר שלישי. 28 הריונות הסתימו במועד. 

30

עבודה נוספת ממרץ 2005, נותחו 33 נשים במשך 5 שנים בגיל ממוצע 30.5 שנים. 3 נשים הוצאו מהמחקר עקב גידול נרחב יותר. בתקופת מעקב ממוצעת של 47 חודשים, לא נצפתה השנות של הגידול. דפוס וסת נורמלי הופיע תוך 8 שבועות אצל כל הנשים למעט שתיים. 5 נשים ניסו להרות,  3 נשים הפילו בטרימסטר הראשון, ו-2 נשים ילדו בניתוח קיסרי אלקטיבי במועד.

38

עבודה שמטרתה לבחון האם הניתוח הוא בטוח מבחינה אונקולוגית. פורסמה  בספטמבר 2004. 72 נשים עברו ניתוח טרכלקטומי במשך 12 שנים של מעקב. הניתוח כלל הוצאה מקסימלית של בלוטות למפה אגניות  וכריתת הפרמטריום בגישה לפרוסקופית. רוב הנגעים היו בדרגה IA2 (32%), או IB1(60%) במונחים של היסטולוגיה: 58% היו מסוג תאי קשקש ו-42% אפיתל עמודי. תקופת המעקב הממוצעת היתה 5 שנים. בסה"כ היו שני מקרים של השנות ומקרה מוות אחד.  ממחקר זה עןלה כי טרכלקטומי הוא ניתוח אונקולוגי בטוח בנשים שנבחרו בקפידה עם מחלה בשלב מוקדם.

60

מאמר ממרץ 2003, במשך 5 שנים עברו 21 נשים ניתוח טרכלקטומי, הגיל  הממוצע היה 30, קוטר הגידול הממוצע היה 1.1 ס"מ. 2 נשים נזקקו להרחבת הניתוח לכריתת רחם שלמה וחולה אחת נזקקה לטיפול בקרינה. במשך זמן המעקב – 31.5 חודשים בממוצע, לא היתה השנות של המחלה אצל אף חולה. 3 נשים נכנסו להריון: אחת ילדה תאומים בשבוע 24, שניה ילדה במועד ושלישית הפילה בשבוע 20 עקב ירידת מים מוקדמת.

לסיכום

ניתוח טרכלקטומי הוא ניתוח משמר פוריות בסרטן צוואר הרחם בשלב מוקדם.ניתוח זה מהווה אלטרנטיבה טובהמבחינה אונקולוגית לאשה בגיל הפוריות המעונינת לשמר את פוריותה. יותר ויותר רופאים ברחבי העולם ובישראל, מפתחים מודעות עולה לטכניקה ניתוחית זו. כמו כן נשים רבות יותר מודעות לאופציה הניתוחית הקיימת. וכהוכחה לכך מס' הניתוחים נמצא בעלייה מתמדת. בארץ בוצעו עד היום מס' ניתוחים בכמה מרכזים עם הצלחה טובה. ככל שירבו המקרים, הניתוחים הסטטיסטיים יהיו יותר מהימנים ויעזרו לקבל החלטה מי האישה המתאימה ביותר לניתוח, איזו טכניקה ניתוחית היא המתאימה ביותר לצורך קבלת תוצאות אונקולוגיות מקסימליות. ומהי דרך הניהול הטובה ביותר של ההריון המתפתח לאחר הניתוח, שתביא לתוצאות מילדותיות אופטימליות.